Расстройство деперсонализации / дереализации и нейронные корреляты патологии, связанной с травмой: критический обзор:

Деперсонализация и дереализация относятся к отчужденному состоянию ума, которое включает в себя глубокое чувство отрешенности от собственного самоощущения и окружающей среды, соответственно. Явления сочетаются по степени тяжести, начиная от преходящего переживания как нормальной реакции на травматическое событие и заканчивая крайне изнуряющим состоянием со стойкими симптомами, формально описываемым как расстройство деперсонализации / дереализации (ДП-ДР). Недостаточная осведомленность о ДП-ДР частично обусловлена ограниченной нейробиологической базой, и сохраняется значительный риск ошибочного диагноза в клинической практике. Ранее в литературе основное внимание уделялось нескольким областям мозга, вовлеченным в опыт деперсонализации и дереализации, включая адаптивные реакции на стресс через защитные каскады, включающие автономное функционирование, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (HPA) и различные другие нейроциркуляторные системы. Недавние данные также продемонстрировали роль более сложных механизмов, которые подкрепляются диссоциативными особенностями, такими как нарушение эмоциональной регуляции и дезинтеграция схемы тела. Цель этого обзора - свести воедино преобладающие знания о структурных и функциональных изменениях мозга, связанных с ДП-ДР, с данными о его гетерогенных проявлениях. ДП-ДР - это не просто нарушение различных сенсорных интеграций, но и нескольких крупномасштабных сетей мозга. Хотя комплексного противоядия от ДП-ДР не существует, целостный подход к нейробиологическому контексту при ДП-ДР может улучшить общее понимание расстройства и помочь страдающим людям восстановить чувство личной идентичности. Такая информация также может быть полезна при разработке новых фармакологических средств и целенаправленных психологических вмешательств.

Введение в деперсонализацию-дереализацию

Впервые введенный Людовиком Дугасом в 1898 году,1 термин деперсонализация определяется как отстранение от чувства личной идентичности, при котором субъекты ощущают себя сторонними наблюдателями своего собственного поведения, эмоций и телесных ощущений.2 Аналогичным образом, при дереализации окружение человека воспринимается как “сказочное, пустое, безжизненное или визуально искаженное”.3 Поскольку эти два состояния обычно возникают одновременно и нет никаких очевидных доказательств того, что они существуют независимо друг от друга, единая идентификация, называемая расстройством деперсонализации / дереализации (ДП-ДР), была официально признана Американской психиатрической ассоциацией (APA) и Международной классификацией болезней. (МКБ). Пациенты с ДП-ДР часто испытывают большие трудности с выражением своих переживаний словами. Часто наблюдается чрезвычайно низкая эмоциональная восприимчивость, или деаффектуализация. Кажется, что важные воспоминания и личные ценности больше не принадлежат тебе, что может спровоцировать навязчивые экзистенциальные размышления. Рассмотрим отчет одного автора с ДП-ДР: “…Я рассматривал свои действия, свою внутреннюю и внешнюю жизнь так, словно наблюдал из могилы. Я был виден, но не присутствовал. И я не смог найти никого, ни одного другого человека, который чувствовал бы то же, что и я ”. Хотя у пациентов с ДП-ДР могут наблюдаться радикальные изменения в их субъективном опыте, это изменение сложно измерить при психиатрическом обследовании. У этих пациентов не нарушено тестирование реальности, сохранено эмоциональное выражение и отсутствуют признаки психоза. Поскольку пациенты могут взаимодействовать и адекватно реагировать на протяжении всего интервью, специалисты по поведенческому лечению часто упускают из виду надлежащую оценку тяжести расстройства.7 Тем не менее, пациенты остро осознают свою проблему. Один из них заявил: “Я не был сумасшедшим, потому что знал, что что-то не так, с того самого момента, как это стало неправильным”. Интересно, что психиатр-экспериментатор Оскар Дженигер описал Дп-ДР как противоположность безумию: “Это все равно что быть ”слишком" вменяемым, ты становишься сверхнаблюдательным к своему существованию и окружающим тебя вещам".

Феномену деперсонализации / дереализации уделяется наименьшее внимание в психиатрических исследованиях, несмотря на высокий уровень распространенности в течение жизни среди населения в целом; эпидемиологические исследования показывают, что от 26 до 74 процентов людей имеют кратковременные симптомы. Кратковременные и легкие эпизоды деперсонализации / дереализации, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней, обычно не являются ненормальными и могут возникать как преходящая реакция на чрезмерную усталость и стресс. Эпизоды могут проявляться при сдвигах циркадного ритма, например, при смене часовых поясов, или во время употребления психоактивных веществ, включая алкоголь.9 Хотя эти характеристики могут быть полезны в опасных ситуациях, с точки зрения эволюции, они могут в равной степени препятствовать повседневной жизнедеятельности. Деперсонализация / дереализация может возникать как вторичный симптом других психических состояний, таких как пограничное расстройство личности (ПРЛ), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), большое депрессивное расстройство (БДР) или как диссоциативный признак посттравматического стрессового расстройства (ПТСР + ДС); однако оно классифицируется как ДП-ДР только тогда, когда эти симптомы не могут быть лучше объяснены другим психическим заболеванием. Различие ДП-ДР, как указано в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е-е издание (DSM-5), присваивается лицам, которые “испытывают нереальность или отстраненность” по отношению к самим себе (своим мыслям, чувствам, ощущениям, телу или действию) и / или своему окружению, однако критерии расстройства не имеют конкретной продолжительности симптомов, только то, что эпизоды должны быть “постоянными или повторяющимися”. Как правило, наблюдается хроническое, неуклонное прогрессирование, длящееся от месяцев до лет, и расстройство связано со значительными нарушениями социального и профессионального функционирования.

Распространенность ДП-ДР среди населения в целом, по оценкам, достигает 1-2 процентов во всем мире. Исследования субъектов с ДП-ДР показали, что расстройство одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин, со средним возрастом начала в подростковом возрасте; только пять процентов случаев начинаются у лиц старше 25 лет, а случаи после 40 лет встречаются редко. Однако из-за недостаточного признания среди медицинских работников и специалистов в области психического здоровья ДП-ДР может долгое время оставаться без лечения; для постановки правильного диагноза ДП-ДР в среднем требуется от 7 до 12 лет. После постановки диагноза ДП-ДР обычно плохо поддается фармакотерапии.

В текущем обзоре будут повторно рассмотрены доступные литературные произведения по нейробиологии, связанные с ДП-ДР. Выявление разнообразных нейронных процессов, лежащих в основе этого распространенного, но часто игнорируемого психического расстройства, может помочь в улучшении диагностики и дальнейшем лечении.

Методы поиска

Методология этого исследования представляет собой обзорный обзор. Оно отличается от систематических обзоров как по цели, так и по назначению. Этот подход полезен, когда данные по исследуемой теме еще не подверглись всестороннему анализу. Метод также подходит, когда предмет анализа сложный или неоднородно разнообразен. Структура обзорного обзора преследует несколько определенных целей, включая 1) уточнение ключевых концепций и определений, 2) выявление и локализацию типов существующих доказательств и 3) обобщение результатов исследования и выявление пробелов в знаниях, что было критически важно для настоящего исследования. Таким образом, этот анализ был подготовлен на основе существующих или вторичных данных. Публикации были выбраны преимущественно за период с 2014 по 2021 год, хотя были также включены некоторые более старые статьи для создания основы. PubMed, Google Scholar, Science Direct и Web of Knowledge использовались для поиска рецензируемых статей с целью выявления нейробиологических основ ДП-ДР.

Деперсонализация / дереализация как реакция на травму

Считается, что диссоциативные симптомы, включая деперсонализацию / дереализацию, являются результатом рудиментарной реакции на события, воспринимаемые как опасные для жизни. Было показано, что существует особенно сильная взаимосвязь между ранней межличностной травмой и диссоциативными расстройствами. В одном исследовании 198 психиатрическим пациентам в возрасте от 11 до 19 лет была введена шкала диссоциативного опыта подростков, чтобы определить, коррелирует ли степень диссоциативного опыта с детской травмой, которая измерялась с помощью контрольного списка различных видов травматических событий. Исследование показало, что дети, которые в прошлом подвергались пренебрежению, жестокому обращению (физическому и сексуальному) и стрессовым событиям в жизни, имели гораздо более высокую степень диссоциативного опыта, чем те, у кого этого не было. Было определено, что эмоциональное пренебрежение является наиболее существенным патогенным фактором риска. Было высказано предположение, что эти крайне стрессовые столкновения не вписываются в когнитивную схему субъекта относительно себя, других и мира; следовательно, они отделяются от сознания. Если рассматривать с этой точки зрения, диссоциация является частью усилий мозга по устранению значимости болезненных воспоминаний, что приводит к непреднамеренным последствиям, вызывающим навязчивые мысли и эмоциональное притупление.

Недавние исследования, посвященные расстройствам травматической этиологии, таким как ПТСР + ДС (диссоциативное состояние), пролили свет на нейронные процессы, участвующие в ДП-ДР Когда всплывают травматические воспоминания, недиссоциативные пациенты с ПТСР демонстрируют активность, связанную с эмоциональным возбуждением, такую как учащенное сердцебиение, снижение активации префронтальных областей и повышенная активация миндалины. Напротив, у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством наблюдается повышенная активность миндалины. диссоциативный подтип ПТСР демонстрирует противоположную картину: замедление частоты сердечных сокращений, повышенная префронтальная активность и снижение активности миндалины. В результате считается, что диссоциация может использоваться для регулирования повышенного возбуждения при ПТСР посредством лимбической гиперингибиции (рисунок 1). Эта стратегия представляет собой запрограммированную реакцию выживания, предназначенную для снижения тревожности, вызывая состояние повышенного внимания через исполнительные области мозга.Однако, когда эта реакция продолжается и после угрожающей ситуации, деперсонализация / дереализация может сохраняться неадаптивно, поддерживаемая отрицательной обратной связью в ответ на неприятные симптомы.

Психологическая травма также коррелирует с психосоматическими диссоциативными или соматоформными симптомами (например, судорогами). При эпилепсии (ES) повторяющееся фокальное возбуждение, или разжигание, необратимо нарушает баланс нейронного возбуждения и торможения, что приводит к постоянному состоянию возбудимости и спонтанным судорогам. Аналогичным образом, предполагается, что продолжающийся травматический стресс может играть роль в возбуждении тормозных систем, вовлеченных в устойчивые диссоциативные состояния, которые, следовательно, могут вызывать развитие симптомов, подобных припадкам, из-за снижения порога возбуждения.16 Деперсонализация / дереализация может быть симптомом, очевидным как при психогенных неэпилептических припадках (PNES), так и при ES. Исследование контент-анализа с использованием смешанных методов, отличающее PNES от ES, показало, что по сравнению с ES, PNES сообщали о более длительных приступах, большем количестве симптомов тревоги, диссоциативных феноменах и алекситимии, сниженной способности распознавать и выражать эмоции. По оценкам, около 75 процентов взрослых с PNES сообщают о предшествующей физической, сексуальной или эмоциональной травме, при этом у тех, кто сообщал о предшествующем сексуальном насилии, событие наступило раньше и были более тяжелые судороги.

Нейробиология деперсонализациии-дереализации

Ранние объяснения деперсонализации / дереализации предполагали, что это рудиментарная реакция мозга на опасные для жизни состояния. Более поздние открытия предполагают, что это может быть связано с дисфункцией височной доли. Однако мало что известно о его биологических основах. Исследования показали, что деперсонализация и дереализация могут иметь различные нейроанатомические корреляции. Например, в одном исследовании изучалась значимость метода определения поражения для разделения деперсонализации и дереализации. Исследование показало, что асоматогнозия (потеря осознанного понимания себя и процессов в организме) может служить биологической моделью деперсонализации, поскольку ее можно отнести к поражениям при нескольких неврологических состояниях. В другом исследовании был сделан вывод о том, что деперсонализация является отличным результатом сбоя лобной доли, в отличие от височной, при сравнении постиктальных последствий деперсонализации и дереализации в ES. Однако другие исследования дали результаты, которые постулируют, что активация лобно-височного отдела левого полушария может быть вовлечена как в деперсонализацию, так и в дереализацию. Хотя особенности деперсонализации и дереализации феноменологически различны, мало научных доказательств того, что деперсонализация может проявляться независимо от дереализации В результате в этом обзоре деперсонализация / дереализация рассматривается как индивидуальная патология.

Фронтолимбическое торможение и эмоциональное оцепенение

Впервые предложенная Гешвиндом, а позже Сьеррой и Берриосом, концепция кортиколимбического отключения является одной из моделей, объясняющих нейробиологию ДП-ДР. Эта модель предполагает, что ДП-ДР возникает из-за возбуждающих контуров миндалины, которые модулируют системы восходящего возбуждения, что приводит к гиперактивации правой префронтальной коры (пПФК). Реципрокный ингибирующий элемент, опосредованный гиперактивацией ПФК, затем препятствует работе лимбической системы, которая участвует в переживании эмоций, и подавляет симпатические импульсы. Считается, что активация функций ПФК ингибирует переднюю поясную извилину коры головного мозга (ACC), области, которая играет ключевую роль в координации восходящей и нисходящей обработки данных в рамках схемы регуляции страха. ACC имеет обширные связи с когнитивными, эмоциональными и моторными областями обработки данных. Совокупностью этих действий является состояние гиперактивности и последующая чрезмерная модуляция эмоций — результаты, соответствующие таковым у пациентов с ПТСР + ДС.17,18 У пациентов с ПТСР + ДС также было обнаружено усиление нисходящей связи от вентромедиального ПФК (вмПФК) к другой ключевой области мозга, периакведуктальному серому (PAG). В соответствии с другими исследованиями, пациенты с ПТСР без преобладающей деперсонализации и дереализации продемонстрировали противоположную картину взаимосвязанности.28 Этот диссонанс между корковыми и подкорковыми областями подтверждается нейровизуализацией пациентов с ДП-ДР.

В исследовании функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ) у пациентов с ДП-ДР, которые просматривали изображения, призванные вызвать отвращение, наблюдалась меньшая активация по сравнению с контрольной группой в затылочно-височной коре, миндалине и островке, всех областях, ответственных за восприятие отвращения. Вместо этого у пациентов с ДП-ДР наблюдалась активация правого вентрального ПФК. Было показано, что островок у пациентов с ДП-ДР активен при просмотре нейтральных изображений. Это подтверждает, что при деперсонализации / дереализации схемы, участвующие в обработке эмоционально значимых изображений, могут подавляться ПФК. Эти результаты были подтверждены в аналогичном исследовании, которое показало, что у пациентов с ДП-ДР наблюдалась сниженная активация лимбических областей, включая правую миндалину и правый гипоталамус, со сравнительно повышенной активацией в различных префронтальных областях по сравнению с контрольной группой.

То, что объясняет чувство незнания или отчуждения от окружающей среды и самоощущения при ДП-ДР, также может быть объяснено моделью лобнолимбического торможения. Миндалевидное тело не только участвует в эмоциональных реакциях на внешние раздражители, но также хранит имплицитные процедурные воспоминания. Следовательно, гипоактивная лимбическая система указывает на трудности с воспоминанием прочно запечатленного прошлого опыта. В то время как гиппокамп в основном хранит вербальные, декларативные воспоминания, миндалевидное тело хранит их личную значимость или аффективные качества. Когда воспоминание достигает травматического порога, гиппокамп не может сохранить четкий след памяти, как при диссоциативной амнезии, потому что он не может контекстуализировать угрозу. Более того, в литературе признано, что объем гиппокампа уменьшается при ПТСР и хроническом стрессе.

Мультисенсорная интеграция и схема тела

Было установлено, что включение телесных ощущений в сознательное осознание имеет решающее значение для переживания эмоциональных состояний. Это открытие пролило свет на взаимосвязь афферентных соматосенсорных сигналов с выработкой как субъективных ощущений, так и интероцептивной осведомленности, или восприятия ощущений изнутри тела, связанных с функциями внутренних органов (например, сердцебиение, чувство сытости, перистальтика желудочно-кишечного тракта, дыхание, вегетативная активность и т.д.). Активация островка была широко задействована в ряде экспериментов функциональной нейровизуализации, включающих эмоциональные состояния. а также внутренние и внешние физические ощущения. Островок является одной из наиболее сложных и наименее изученных областей мозга, в основном из-за его расположения глубоко в боковой борозде, что затрудняет оценку, а также низкой распространенности исследований поражения. Известно, что структура отвечает за широкий спектр функций, включая обработку боли, распознавание характерных ощущений, сенсомоторное функционирование и интероцептивные сигналы, участвующие в формировании схемы тела. Обзоров, в которых непосредственно ставился вопрос об интероцепции, обнаружили, что активность передней островковой доли положительно коррелирует с таким осознанием, а также с эмоциональным опытом, о котором сообщают сами. Было показано, что задний островок участвует в первоначальном распознавании внутренних изменений в организме через информацию, поступающую от лимбических, таламических сетей и ствола мозга, в то время как средний островок взаимодействует как с передним, так и с задним островком, помогая переводить информацию висцеральных сенсоров в эмоции. Основной феномен ДП-ДР — чрезмерная модуляция субъективного переживания эмоций — остается очевидным в этих исследованиях. Согласно более раннему исследованию ФМРТ в 2001 году, в котором изучалась мозговая активность пациентов с ДП-ДР при просмотре вызывающих отвращение изображений, передний островок, по-видимому, недостаточно активен во время эмоциональной стимуляции, тогда как префронтальная активность увеличивается. Примечательно, что островок имеет особое значение для понимания универсальных нейробиологических коррелятов психопатологии. В исследовании было изучено более 15 000 МРТ-изображений головного мозга с сопоставимыми контрольными группами в шести диагностических группах (биполярное расстройство, тревога, депрессия, зависимость, ОКР и шизофрения) и были обнаружены общие закономерности уменьшения количества серого вещества в переднем островке и передней поясной извилине.

Высшие области коры головного мозга, участвующие в сенсорной и соматической интеграции, также, вероятно, опосредуют деперсонализацию / дереализацию. Гипоэмоциональность может быть результатом поражений в височно-теменной области. В одном исследовании с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) сравнивали пациентов с ДП-ДР со здоровой контрольной группой и обнаружили, что активация в височной и теменной сенсорной ассоциативной коре значительно отличалась от таковой в контрольной группе. Эти результаты указывают на аномальную связь между зрительной, слуховой и соматосенсорной корой, а также на неспособность сформировать полностью интегрированную схему тела.

После установления взаимосвязи между ПТСР и диссоциацией в некоторых исследованиях была предпринята попытка определить степень, в которой пациенты с ПТСР были уязвимы к измененному восприятию собственности на тело. Например, одно исследование с помощью ФМРТ было сосредоточено на связи между ПТСР и изменениями телесного самосознания с использованием иллюзии резиновой руки (RHI). RHI предполагает манипулирование тактильными, визуальными и проприоцептивными сенсорными сигналами, поступающими от скрытой руки человека, путем одновременного касания скрытой реальной руки и правдоподобно видимой резиновой руки. Иллюзия заключается в том, что резиновая рука, кажется, заменяет скрытую настоящую руку. Этот эксперимент проводился с пациентами с ПТСР, пациентами с ПТСР + ДС и здоровой контрольной группой. Пациенты с ПТСР демонстрировали меньший эффект иллюзии, изображая представление ригидного тела как когнитивную стратегию избегания, которая ослабляла воздействие манипуляций с владением телом, тогда как группа с ПТСР + ДС демонстрировала представление тела, зависящее от состояния, что указывало на более высокую восприимчивость к манипуляциям воплощением.

Деперсонализация / дереализация и судороги

Связь между деперсонализацией / дереализацией и судорогами хорошо установлена в клинической литературе. Имеются сообщения о деперсонализации / дереализации и при других неврологических состояниях, таких как постэнцефалитическая стадия, мигрень, цереброваскулярные заболевания и травмы головы. Однако корреляции с нейронными механизмами остаются ограниченными.

1 Обзор исследований, изучающих совместное возникновение нейропсихиатрических расстройств с органическими расстройствами, показал, что диссоциативные симптомы, такие как фуга и трансоподобные состояния, бред обладания, мания неверной самоидентификации и внетелесные переживания, были доминирующими при мигрени и ЭС, особенно в височной доле. Исследование ауры при патологии височной доли выявило дереализацию, сонные состояния, изменение времени и дисмнестические симптомы (дежавю и жаме вю).

Шкала диссоциативных переживаний (DES-II) была популярным инструментом для выявления связи между деперсонализацией / дереализацией, ES и другими типами припадков. У пациентов с ES диссоциативные симптомы демонстрируют положительную корреляцию с меньшей продолжительностью и более высокой частотой приступов. Как уже упоминалось, у пациентов с PNES припадки более продолжительны, чем у пациентов с ES; эти пациенты чаще сообщают о межличностных травмах в анамнезе, при этом жестокое обращение в более ранней жизни коррелировало с тяжестью судорог. В одном исследовании DES-II назначался пациентам с сопутствующими ES и PNES. Результаты показали значительно более высокие показатели DES-II у пациентов как с ES, так и с PNES, чем у двух других групп (только с эпилепсией и здоровых лиц контрольной группы).

Факторы DES-II, использованные в этих исследованиях, сравнивающих ES и PNES, включают деперсонализацию-дереализацию (например, другие люди и объекты кажутся нереальными, ощущение, что собственное тело чужое, не узнаешь себя в зеркале, нахождение в знакомом месте, но ощущение, что оно странное и незнакомое), невнимательность, факторы поглощения воображением, амнезию и искажение реальности. В некоторых обзорных исследованиях фактор амнезии показал признаки потери памяти, обусловленной исключительно неврологическими или медицинскими причинами, поскольку группа ES имела более высокие баллы в этой области. Важным условием, на которое следует обратить внимание, является то, что этот результат имеет несколько недостатков. Два из семи элементов амнезии (“обращение к людям, которых ты не знаешь или которые называют тебя другим именем” и “ощущение наблюдения за собой, как будто смотришь на другого человека”) могут представлять собой не только провал в памяти, но и глубокое нарушение самоидентификации. Кроме того, как упоминалось в предыдущем разделе о лобнолимбическом торможении при ДП-ДР, пункт “рассказано о том, что человек не узнает друзей и членов семьи” также может быть связан с миндалевидными отключениями диссоциативного процесса. Примечательно, что если бы результаты опроса по фактору амнезии DES-II указывали на потерю памяти, связанную только с ES, исследования выявили бы значительную разницу между группами PNES и ES независимо от истории жестокого обращения с детьми, чего они не сделали.

Таким образом, DES-II имеет отдельные области, которые четко связаны с деперсонализацией / дереализацией, неврологическими нарушениями, детскими и / или межличностными травмами.49 Неоднородное содержание статей DES-II представляет собой потенциальную путаницу, которую следует учитывать при изучении диссоциации в нейропсихиатрических популяциях. Хотя диссоциативные симптомы связаны с процессами, деперсонализацию / дереализацию все же следует рассматривать как отдельные при использовании шкалы. В целом, существуют положительные корреляции между DPDR и неврологическими нарушениями, которые, вероятно, опосредованы травмой.

Структурные изменения и крупномасштабные сети внимания

Нейровизуализационные исследования ДП-ДР также выявили различия в толщине коры. Тяжесть симптомов положительно коррелировала со структурными изменениями серого вещества. Некоторые структурные МРТ-исследования показали уменьшение утолщения коры головного мозга в правой средней височной области и увеличение размеров прямой извилины, левой дорсомедиальной ПФК и правой соматосенсорной области у этих пациентов.46 Дополнительные подтверждающие данные показали, что тяжелая деперсонализация особенно коррелировала с увеличением объема предклинья Предклинье - это область коры головного мозга более высокого уровня, предназначенная для выполнения широкого спектра комплексных интегративных задач. Он считается центром мультимодальной сенсорной обработки, играющим важную роль в создании зрительно-пространственных образов и координации целенаправленных двигательных движений. Таким образом, известно, что структура в значительной степени вовлечена в операции обработки самореференции, такие как генерация представления образа тела. В подтверждение другое исследование, также анализирующее толщину и объем коры / подкорки при диссоциативных и функциональных неврологических расстройствах, показало положительную корреляцию между тяжестью ДП-ДР и толщиной коры в областях зрительных ассоциаций.

Несколько исследований продемонстрировали роль специфических изменений, связанных с ДП-ДР, в нескольких структурах мозга и их функциях.1,23,28,33,54 Первое известное исследование аберраций структурных связей белого вещества у пациентов с ДП-ДР показало, что по сравнению с контрольной группой у пациентов с ДП-ДР были нарушены связи между левой верхней височной извилиной и левыми височными полюсами, а также между правой средней височной извилиной и правой супрамаргинальной извилиной. Степень разобщенности коррелировала с тяжестью диссоциативных симптомов в группе ДП-ДР. Это исследование убедительно указывает на роль локальных изменений нейронов, которые могут регулироваться измененными межрегиональными связями белого вещества. Эти нарушения связи между волоконными путями могут быть не только следствием потери объема серого вещества, но и первичной патофизиологией. Таким образом, гетерогенная симптоматика ДП-ДР может быть связана с дисфункциями сетевого уровня, представляющими собой аномальную связность волоконных путей, что определяет трансдиагностическую перспективу.

Исследования роли орбитофронтальной коры (ОФК) позволяют глубже понять отсутствие самооценки при ДП-ДР. Эта область имеет нервные волокна, спускающиеся к миндалине, и обычно вовлечена в социальные и эмоциональные рассуждения.56,57 В анализе функциональной связности прекунеуса у 282 пациентов с БДР и 254 контрольных, 125 пациентов, получавших лекарства от депрессии, продемонстрировали снижение активности между латеральным ОФК и прекунеусом до уровней, аналогичных контрольным. Другие исследования показали доказательства того, что связи между ОФК и прекунеусом обеспечивают эмоциональную информацию, участвующую в воспроизведении автобиографической памяти. У здоровых испытуемых ОФК реагирует на множество наказывающих стимулов, которые обычно призваны вызвать висцеральные реакции отвращения через передний островок. Важно отметить, что в отношении связей, участвующих в вегетативных реакциях, передняя островковая кость гиперактивна при депрессии и недостаточно активна при ДП-ДР. Эти результаты подтверждают представление о том, что система, не связанная с наказанием, оказывает усиленное воздействие на области саморепрезентации, включая прекунеус, что может помочь объяснить низкую самооценку у пациентов с депрессией. Интересно, что было показано, что эти области недостаточно активны при ДП-ДР, что может представлять собой эффект чрезмерной модуляции этих же областей саморепрезентации.

Искаженное представление о себе исследовалось во многих различных областях, включая правую лобную, орбитофронтальную и медиально-лобную области, наряду с лимбической системой, мозолистым телом и подкорково-кортикальными срединными структурами, включая гипоталамус / гипофиз, височно-теменной переход, двусторонние височные полюса, островковую кору, лобную область, вентро- и дорсолатеральную и медиальную ПФК, теменная кора и лобнолимбические сети. Другие области, проявляющиеся в представлении о себе, включают ствол мозга; PAG; колликулы; суб-, пре- и супрагенуальную переднюю поясную извилину; ретросплениальную кору; и заднюю поясную извилину. Это свидетельствует о роли крупномасштабных сетей мозга, в первую очередь сети режима по умолчанию (DMN), для ментального выражения чувства себя, учитывая задействовано несколько процессов.

В одном исследовании сравнивалась активность мозга во время экстернализированного познания, включающего визуально- пространственное планирование (внимание к окружающей среде), с активностью мозга во время интернализированного познания, включающего автобиографическое планирование (внимание к личной информации). Исследование показало, что автобиографическое планирование активировало DMN, тогда как визуально-пространственное планирование задействовало другой крупномасштабный контур - дорсальную сеть внимания (DAN). Однако важным открытием стало то, что третья сеть, лобно-теменная сеть (FPN), была очень активна во время обеих форм планирования. Ранее считалось, что активность DMN и DAN имеют внутренне конкурентную взаимосвязь. Однако в настоящее время считается, что FPN участвует в посредничестве при планировании в различных областях внимания.

В значительной степени обнаруженный в задней теменной коре и дорсолатеральной ПФК, FPN служит кортикальным медиатором, направляя целенаправленное познание по основным нейроцепям. Поскольку он взаимодействует как с DAN, так и с DMN, он отвечает за активные манипуляции и поддержание рабочей памяти, используя как окружающую, так и автобиографическую информацию. DMN расположен в медиальной задней части поясной извилины, угловой извилине, медиальной височной доле и вмПФК. Оно наиболее активно при выполнении внутренних задач, связанных с психическим состоянием, таких как интероцепция и эпизодическое восстановление памяти, и подавляется при сосредоточении внимания на внешних стимулах. Примечательно, что прекунеус является функциональным ядром DMN. Хотя взаимодействие DMN и FPN необходимо для регулирования целенаправленного поведения, в настоящее время литература демонстрирует, что гиперсвязь между этими сетями коррелирует с высокой степенью диссоциации Это представляет собой неадаптивную интеграцию внутренних психических процессов, вовлеченных в ДП-ДР, в нейроциркуляцию более высокого уровня.

Заключение

Считается, что ДП-ДР представляет собой сложную поведенческую реакцию на психологическую травму. Хотя лежащие в основе механизмы до конца не поняты, несколько теорий, использующих существующие модели нейронных сетей, выявили механизмы, которые, как считается, вносят вклад в симптоматический профиль, наблюдаемый у тех, кто испытывает хроническую и стойкую диссоциацию. Маловероятно, что какой-либо из этих механизмов сам по себе может полностью объяснить ДП-ДР; вместо этого, вероятно, что многие из этих нейронных путей вместе вносят вклад в его патогенез. В настоящее время не существует окончательного метода лечения, облегчающего симптомы диссоциации. Фармакологические вмешательства должны быть частью комплексной разработки плана лечения, учитывающего действующие биопсихосоциальные элементы. Различные психотерапевтические методы могут быть направлены на укрепление взаимосвязи между корой головного мозга и подкорковыми областями путем интеграции различных аспектов личности - телесных, эмоциональных и репрезентативных. Необходимы дальнейшие исследования соответствующих нейронных сетей и нейротрансмиттеров, чтобы лучше понять механизм, лежащий в основе деперсонализации / дереализации.